Конструктор согласия на косметологическую процедуру
Информированное добровольное согласие на косметологическую процедуру — это официальный документ, который подтверждает, что клиент был проинформирован о предстоящей процедуре, её целях, возможных рисках, противопоказаниях и последствиях, и добровольно соглашается на её проведение. Документ применяется в косметологических клиниках, салонах красоты и у частных специалистов, оказывающих косметологические услуги. Он необходим перед началом любой косметологической процедуры, включая инъекционные методики, аппаратные воздействия, пилинги и другие манипуляции, связанные с возможным риском для здоровья. Наличие подписанного согласия защищает как клиента, так и медицинского работника, подтверждая юридическую обоснованность процедуры и соблюдение прав пациента. Документ особенно важен при проведении процедур с использованием анестезии, лазерных технологий или химических составов, а также при оказании услуг несовершеннолетним или лицам с ограниченной дееспособностью.
.. ещеОбразец согласия на косметологическую процедуру · Выберите условия и нажмите Создать документ
Информированное добровольное согласие на косметологическую процедуру
Я, , года рождения, настоящим даю информированное добровольное согласие на проведение мне косметологической процедуры «» в (далее — Медицинская организация) в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н.
Процедуру проводит врач-косметолог , имеющий стаж работы по специальности лет.
ОПИСАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
Описание процедуры
Мне разъяснено и понятно, что процедура «» представляет собой .
Процедура проводится и включает сеанс(ов). Зона воздействия: .
Ожидаемый результат: . Мне разъяснено, что результат может варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей организма и не гарантирует полного устранения всех косметических недостатков.
В документе
Пациент имеет право на полную информацию о медицинском вмешательстве (ст. 20 ФЗ-323), поэтому согласие должно включать описание процедуры, чтобы оно было осознанным и добровольным.
Раздел
Раздел должен описывать: методику процедуры, используемые препараты или аппараты, зону воздействия, длительность, количество сеансов, ожидаемый результат, а также ссылку на стандарты оказания помощи (если применимо).
Риски если отсутствует
Согласие может быть признано недействительным, так как пациент не был проинформирован о процедуре.
РИСКИ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Риски и возможные осложнения
Мне разъяснены возможные риски и осложнения, связанные с проведением процедуры, в том числе:
- болевые ощущения различной интенсивности в зоне воздействия;
- отеки, гематомы, покраснение кожи в месте проведения процедуры;
- аллергические реакции на используемые препараты и материалы, включая анестезирующие средства;
- инфекционные осложнения при нарушении целостности кожных покровов;
- образование рубцов, пигментация или депигментация кожи;
- асимметрия или иные эстетические недостатки;
- отсутствие ожидаемого эффекта от процедуры;
- иные осложнения, характерные для данного вида вмешательства.
Мне разъяснено, что в случае возникновения осложнений может потребоваться дополнительное лечение, включая медикаментозную терапию, физиотерапевтические процедуры или повторные вмешательства, которые могут быть оплачены мной дополнительно.
В документе
Информирование о рисках — обязательное условие добровольного согласия (ст. 20 ФЗ-323, Приказ Минздрава № 1177н). Неполный перечень рисков может привести к признанию согласия недействительным и взысканию убытков и морального вреда (ст. 151, 1064 ГК РФ).
Раздел
Раздел должен перечислять возможные риски и осложнения: болевые ощущения, отеки, гематомы, аллергические реакции, инфекции, рубцы, пигментацию, асимметрию, отсутствие эффекта, с указанием вероятности и степени тяжести, а также последствия, требующие дополнительного лечения.
Риски если отсутствует
Неполный перечень рисков может привести к признанию согласия недействительным и взысканию убытков и морального вреда.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Противопоказания
Мне разъяснены противопоказания к проведению процедуры, в том числе:
- беременность и период грудного вскармливания;
- онкологические заболевания в анамнезе;
- острые воспалительные процессы в зоне воздействия;
- кожные заболевания в зоне воздействия (в том числе герпетические высыпания);
- прием некоторых лекарственных препаратов (в том числе ретиноидов, антикоагулянтов);
- индивидуальная непереносимость компонентов используемых препаратов;
- иные состояния, при которых процедура противопоказана.
Я обязуюсь сообщить врачу о наличии у меня каких-либо заболеваний, аллергических реакций и иных обстоятельствах, которые могут повлиять на безопасность процедуры.
В документе
Пациент должен быть проинформирован о противопоказаниях (ст. 20 ФЗ-323), чтобы избежать вреда здоровью и ответственности по ст. 1064 ГК РФ.
Раздел
Раздел должен содержать перечень абсолютных и относительных противопоказаний: беременность, лактация, онкология, острые воспаления, кожные заболевания в зоне воздействия, прием некоторых лекарств, индивидуальная непереносимость, а также указание на обязанность сообщить врачу о наличии противопоказаний.
Риски если отсутствует
Проведение процедуры при наличии противопоказаний может причинить вред здоровью, что повлечет ответственность по ст. 1064 ГК РФ.
ОБЯЗАННОСТИ ПАЦИЕНТА
Обязанности пациента
Я обязуюсь:
- соблюдать рекомендации врача по подготовке к процедуре, включая ограничения по загару, приему алкоголя и некоторых лекарственных препаратов;
- информировать врача обо всех имеющихся у меня заболеваниях, аллергических реакциях и принимаемых лекарственных препаратах;
- соблюдать рекомендации врача в реабилитационный период после процедуры;
- являться на контрольные осмотры в сроки, назначенные врачом.
Я предупрежден(а), что невыполнение указанных рекомендаций может привести к снижению эффективности процедуры, развитию осложнений и увеличению сроков восстановления.
В документе
Раздел распределяет ответственность между пациентом и врачом, обеспечивая безопасность и эффективность процедуры (ст. 20 ФЗ-323). Отсутствие раздела затрудняет доказывание вины пациента при осложнениях.
Раздел
Раздел должен определять обязанности пациента до и после процедуры: соблюдение рекомендаций по подготовке, информирование врача о заболеваниях и лекарствах, соблюдение реабилитационного периода, явка на контрольные осмотры, а также ответственность за невыполнение рекомендаций.
Риски если отсутствует
Несоблюдение пациентом рекомендаций может привести к осложнениям, но отсутствие раздела не снижает ответственность врача, однако затрудняет доказывание вины пациента.
ПРАВО ОТКАЗАТЬСЯ ОТ ПРОЦЕДУРЫ
Право отказаться от процедуры
Мне разъяснено, что я вправе отказаться от медицинского вмешательства на любом этапе его проведения, а также отозвать настоящее согласие до начала процедуры. При отказе от процедуры мне разъяснены возможные последствия, включая риск ухудшения состояния кожи или прогрессирования косметических недостатков.
В документе
Право пациента отказаться от медицинского вмешательства предусмотрено ст. 20 ФЗ-323, и его отсутствие в документе может быть признано нарушением закона.
Раздел
Раздел должен содержать положение о праве пациента отказаться от процедуры на любом этапе, отозвать согласие, а также указание на возможные последствия отказа для здоровья.
Риски если отсутствует
Отсутствие этого положения может быть признано нарушением ст. 20 ФЗ-323 и повлечь ответственность.
ПОДПИСИ СТОРОН
Я ознакомлен(а) с информацией о процедуре, рисках, противопоказаниях и обязанностях пациента, изложенной в настоящем документе. Мне предоставлена возможность задать вопросы врачу, и я получил(а) на них исчерпывающие ответы.
Я добровольно даю согласие на проведение процедуры «» и подтверждаю, что вся предоставленная мной информация является достоверной.
Настоящее согласие действует до момента его отзыва мной в письменной форме.
М.П. (при наличии)
В документе
Подпись пациента подтверждает факт дачи информированного добровольного согласия (ст. 20 ФЗ-323, Приказ Минздрава № 1177н). Без подписи согласие недействительно.
Раздел
Раздел должен содержать фразу о том, что пациент ознакомлен с информацией, получил ответы на вопросы и согласен на процедуру, а также подписи пациента и врача с расшифровкой, дату и печать организации (при наличии).
Риски если отсутствует
Отсутствие подписи пациента делает согласие недействительным, что может повлечь ответственность за причинение вреда здоровью.
Вам могут понадобиться
Частые вопросы
Что такое информированное согласие на косметологическую процедуру?
Зачем нужно информированное согласие в косметологии?
Какие разделы обязательно должны быть в информированном согласии?
Чем информированное согласие отличается от договора на оказание услуг?
Можно ли использовать одно согласие для всех косметологических процедур?
Нужно ли заверять информированное согласие у нотариуса?
Имеет ли юридическую силу информированное согласие без печати организации?
Что будет, если клиент не подпишет информированное согласие?
Кто должен подписывать информированное согласие — только клиент или ещё и косметолог?
Как долго нужно хранить информированное согласие?
Какие типичные ошибки допускают при составлении информированного согласия?
Может ли клиент отказаться от процедуры после подписания согласия?
Что делать, если клиент несовершеннолетний?
Какие риски для клиники, если информированное согласие не оформлено?
Можно ли включить в согласие пункт о том, что клиент не будет предъявлять претензии?
SurferDoc обновит документ под ваш случай.
Обычно до 1 минуты.
Обычно это занимает до 1 минуты. Документ обновляется в фоновом режиме — вы можете продолжить настройку. Когда будет готов, покажем уведомление.
Готово!
Документ обновлён с учётом ваших параметров.
Не получилось обновить
Что-то пошло не так. Обновите страницу и попробуйте ещё раз — обычно это помогает.